Efficacité des interventions visant à réduire le traitement à long terme aux opioïdes pour les maladies chroniques non

ObjectifExaminer les interventions visant à réduire le traitement aux opioïdes à long terme chez les personnes souffrant de douleur chronique non cancéreuse, en tenant compte de l'efficacité sur la réduction de la dose et l'arrêt, la douleur, la fonction, la qualité de vie, les symptômes de sevrage, la consommation de substances et les événements indésirables.

ConceptionRevue systématique et méta-analyse d'essais contrôlés randomisés et d'études non randomisées d'interventions.

Les sources de donnéesMedline, Embase, PsycINFO, CINAHL et la Cochrane Library ont effectué des recherches depuis leur création jusqu'en juillet 2021. Des listes de références et des revues précédentes ont également été consultées et des experts ont été contactés.

Critères d'éligibilité pour la sélection des études Recherche originale en anglais. Les rapports de cas et les études transversales ont été exclus.

Extraction et synthèse de données Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les études, extrait les données et utilisé les outils de risque de biais Cochrane pour les études randomisées et non randomisées (RoB 2 et ROBINS-I). Les auteurs ont regroupé les interventions en cinq catégories (autogestion de la douleur, médecine complémentaire et alternative, dispositifs et interventions pharmacologiques et biomédicaux, traitement de remplacement des opioïdes et méthodes de déprescription), ont estimé les effets regroupés à l'aide de modèles méta-analytiques à effets aléatoires et ont évalué la certitude des preuves à l'aide de GRADE (classement des recommandations, évaluation, développement et évaluation).

Résultats Sur 166 études répondant aux critères d'inclusion, 130 (78 %) ont été considérées comme présentant un risque critique de biais et ont été exclues de la synthèse des preuves. Sur les 36 études incluses, peu avaient des bras de traitement comparables et la taille des échantillons était généralement petite. Par conséquent, la certitude des données probantes était faible ou très faible pour plus de 90 % (41/44) des critères de jugement GRADE, y compris pour tous les critères de jugement des patients non opioïdes. Malgré ces limites, des preuves de certitude modérée ont indiqué que les interventions visant à soutenir le respect des directives par les prescripteurs augmentaient la probabilité que les patients arrêtent le traitement aux opioïdes (rapport de cotes ajusté 1,5, intervalle de confiance à 95 % de 1,0 à 2,1), et que ces interventions des prescripteurs ainsi que les programmes d'autogestion de la douleur réduisaient la dose d'opioïdes plus que les témoins (intervention contre contrôle, différence moyenne -6,8 mg (erreur standard 1,6) d'équivalent morphine oral quotidien, P<0,001 ; programme contre la douleur v témoin, -14,31 mg d'équivalent morphine oral quotidien, intervalle de confiance à 95 % -21,57 à -7,05).

conclusion Les données probantes sur la réduction du traitement opioïde à long terme pour la douleur chronique continuent d'être limitées par une méthodologie d'étude médiocre. Le manque de preuves concernant les dommages possibles est particulièrement préoccupant. Des normes convenues pour la conception et la publication d'études sur la réduction du traitement aux opioïdes sont nécessaires de toute urgence.

Vérifier l'inscriptionPROSPERO CRD42020140943.

La surprescription d'opioïdes pour les patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse, où les méfaits du traitement aux opioïdes l'emportent sur les avantages, a conduit à la promulgation récente de lignes directrices recommandant la réduction ou l'arrêt du traitement aux opioïdes à long terme.1234 réduire ou arrêter les opioïdes tout en limitant les effets indésirables possibles tels que les symptômes de sevrage et l'augmentation de la douleur. Les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis recommandent de ne pas prescrire plus de 90 mg d'équivalent de morphine par voie orale par jour dans la plupart des circonstances.1 Cependant, des risques sont impliqués même en dessous de ce seuil, et les points de vue diffèrent quant à ce qui constitue une dose sûre.411 La diminution progressive des opioïdes peut être compliquée par l'apparition de symptômes de sevrage ainsi que par une augmentation de la douleur, des tendances suicidaires et de la consommation de substances, et ces risques peuvent augmenter s'ils sont entrepris rapidement ou sans le consentement du patient.121314

Les revues précédentes ont examiné les résultats des interventions cliniques visant à faciliter la réduction progressive des opioïdes, y compris une revue Cochrane et neuf autres revues systématiques, exploratoires et rapides. La variété des approches de la réduction progressive des opioïdes reflète la complexité de ce processus, les différentes causes de la douleur chronique et les approches de traitement (biomédicales, biopsychosociales, médecines alternatives) et la présence de comorbidités telles que les troubles liés à l'utilisation de substances. La revue la plus complète à ce jour, publiée en 2017 par Frank et ses collègues,18 a trouvé des preuves de très faible qualité indiquant que plusieurs types d'interventions pourraient être efficaces pour réduire ou interrompre le traitement aux opioïdes, et que la douleur, la fonction liée à la douleur et la qualité de vie pourraient s'améliorer avec la diminution progressive des opioïdes. Cependant, les chercheurs ont reconnu le manque de preuves, en particulier pour les événements indésirables tels que la surdose et le suicide. En raison du peu d'études à faible risque de biais et des difficultés associées à la synthèse d'interventions cliniquement hétérogènes, les revues antérieures n'ont pas été en mesure de recommander une intervention particulière avec une certitude supérieure à faible (annexe 1).

Les cliniciens continuent de prendre des décisions sans preuves solides. Dans le contexte des lignes directrices sur la déprescription1234, des changements de politiques locales et régionales26 et des tentatives de réduction de la consommation d'opioïdes de plus en plus courantes567, des études récemment publiées pourraient apporter de nouvelles preuves. Cependant, des preuves à l'appui efficaces doivent surmonter l'hétérogénéité clinique qui a embourbé les revues systématiques précédentes en différenciant de manière appropriée les types de traitement. Par conséquent, cette revue systématique vise à fournir une synthèse cliniquement pertinente des preuves à jour sur l'efficacité des interventions visant à réduire ou à interrompre le traitement opioïde à long terme chez les patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse.

Cette revue se concentre sur deux questions clés : quelle est l'efficacité des interventions visant à réduire ou à interrompre le traitement aux opioïdes à long terme, et quels sont leurs effets sur les résultats pour les patients ? Nous avons suivi les recommandations PRISMA (Preferred Reporting Items for Systemical Reviews and Meta-Analyses)27 et enregistré le protocole dans PROSPERO (CRD42020140943).

Nous avons développé une stratégie de recherche sensible avec l'aide d'un bibliothécaire de recherche basée sur les concepts clés d'« opioïdes », de « dégradation » et de « douleur » (annexe 2) et avons recherché dans Medline, Embase, PsycINFO, la bibliothèque Cochrane et CINAHL des articles publiés en anglais depuis leur création jusqu'au 28 juillet 2021. Nous avons également examiné les listes de références de toutes les études incluses, recherché des études issues de revues connues sur le sujet et sollicité la contribution d'experts.

Les études incluses devaient répondre au moins à la première question clé (concernant l'efficacité des interventions pour réduire ou interrompre un traitement opioïde à long terme) et rapporter les expériences d'adultes (âge ≥ 18 ans) souffrant de douleur chronique (définie comme une douleur persistant pendant plus de trois mois) à qui un traitement opioïde avait été prescrit pour la gestion de la douleur dans des essais contrôlés randomisés, des essais contrôlés non randomisés et des études non contrôlées. Les résultats pour la première question clé étaient le nombre de personnes qui ont arrêté les opioïdes à la suite d'un traitement et d'un changement de dose d'opioïdes (en équivalent de morphine orale par jour). Les résultats pour la deuxième question clé (concernant les effets de ces interventions sur les résultats pour les patients) étaient l'intensité de la douleur, la fonction liée à la douleur, la qualité de vie, les symptômes de sevrage des opioïdes, la consommation de substances et les événements indésirables.

Les études incluses rapportaient des recherches originales, décrivaient clairement une intervention clinique et étaient en anglais. Pour saisir le vaste champ de la littérature, les interventions n'étaient pas tenues d'avoir un objectif explicite de réduction progressive des opioïdes. Par exemple, nous avons inclus des études dans lesquelles l'intervention pourrait avoir un effet auxiliaire sur la consommation d'opioïdes. Les études ont été exclues si elles incluaient des patients souffrant uniquement de douleurs aiguës, chirurgicales ou postopératoires ; les patients en soins palliatifs ou palliatifs uniquement ; les personnes utilisant des opioïdes pour des raisons non médicales uniquement ; ou des participants non humains. Les études portant sur des patients atteints de cancer et de douleurs liées au VIH ont été exclues. Nous avons inclus des études non contrôlées aux côtés d'études contrôlées afin de recueillir davantage de preuves sur les critères de jugement peu fréquents tels que la consommation de substances et les événements indésirables. Cependant, les rapports de cas et les études transversales ont été exclus.

Les titres et les résumés ont fait l'objet d'une double sélection (par NA, AGM, AG et PG), avec un échantillon aléatoire sélectionné par un troisième examinateur (NA ou PG) pour vérifier la fiabilité inter-évaluateurs. Deux examinateurs (de NA, AGM, AG ou PG) ont vérifié les textes intégraux par rapport aux critères d'éligibilité. Les désaccords ont été résolus par discussion ou, s'ils n'étaient pas résolus, par arbitrage avec un troisième examinateur choisi parmi les auteurs.

Deux examinateurs (de NA, AGM, AGh ou PG) ont indépendamment extrait les données sur la conception, l'échantillon, le cadre, la dose initiale, l'intervention, les mesures des résultats et les résultats des études incluses. Deux examinateurs (de NA, AM, AGh, PG, CAJ, FS ou FB) ont évalué le risque de biais des résultats de toutes les études qui répondaient aux critères d'inclusion. Nous avons utilisé les outils Cochrane de risque de biais pour les essais contrôlés randomisés (RoB 2) et pour les études non randomisées d'interventions (ROBINS-I).2829 Pour les essais contrôlés randomisés avec des conceptions croisées ou en grappes, nous avons utilisé les questions RoB 2 supplémentaires.3031 Un accord par consensus a été atteint sur le risque de biais pour les résultats de chaque étude. Les désaccords ont été résolus par une discussion avec un troisième examinateur (NA ou FS). Nous avons appliqué le cadre GRADE (grading of recommendations assessment, development and evaluation) pour évaluer la certitude des données probantes sur les résultats, en utilisant les termes « nous sommes incertains » pour désigner une très faible certitude, « peut » pour une faible certitude, « probablement » ou « probable » pour une certitude modérée, et « très probable » ou simplement l'absence de qualification en se référant à un niveau de certitude élevé sur l'effet d'une intervention sur un résultat particulier (par exemple, améliore, réduit).3233

Afin de réduire l'hétérogénéité clinique, nous avons regroupé les interventions en cinq catégories en fonction de leur approche clinique du problème du traitement à long terme aux opioïdes : autogestion de la douleur3435 ; médecine complémentaire et alternative36; dispositifs et interventions pharmacologiques et biomédicaux3738; traitement de remplacement des opiacés394041 ; et les méthodes de déprescription42 (tableau 1). Lorsque les interventions comprenaient des éléments de plusieurs catégories, nous avons attribué l'étude à la catégorie jugée la plus applicable à son mécanisme principal.

Interventions visant à réduire le traitement aux opioïdes à long terme chez les personnes souffrant de douleur chronique non cancéreuse

Pour les essais contrôlés non randomisés et les études non contrôlées évalués avec ROBINS-I, ceux jugés à risque critique de biais pour tous leurs critères de jugement inclus ont été jugés trop problématiques pour être inclus dans la synthèse des preuves.29 Les résultats des études à risque de biais faible, modéré ou grave utilisant ROBINS-I et les résultats de tous les essais contrôlés randomisés ont été inclus dans les synthèses.

Les études contrôlées (c'est-à-dire les essais contrôlés randomisés et non randomisés) et les études non contrôlées sont présentées séparément dans les résultats ci-dessous. Les études contrôlées ont été synthétisées dans le résumé GRADE des tableaux de résultats pour chaque groupe d'intervention. Les essais contrôlés randomisés avec une homogénéité clinique suffisante ont été synthétisés dans des méta-analyses, et les essais contrôlés randomisés restants ainsi que les essais contrôlés non randomisés ont été synthétisés de manière narrative. Les études non contrôlées ont été synthétisées de manière narrative.

Dans chaque catégorie, une méta-analyse des effets aléatoires à l'aide du logiciel Review Manager 5.4 (Cochrane) a été entreprise sur des groupes d'essais contrôlés randomisés où les interventions, les groupes de comparaison et les mesures étaient jugés suffisamment similaires pour permettre une méta-analyse significative.434445 Au moins deux études étaient nécessaires pour chaque méta-analyse.

Lorsque les études comprenaient plus de deux bras d'intervention, nous avons exclu les groupes non pertinents ou combiné les groupes pertinents comme recommandé dans le manuel Cochrane afin d'éviter les décisions arbitraires.45 Par exemple, une étude comparant les versions hospitalières et ambulatoires du même programme de gestion de la douleur incluait un groupe témoin supplémentaire sur une liste d'attente. Dans une autre étude, l'électro-acupuncture a été comparée à l'électro-acupuncture fictive et à l'absence d'électro-acupuncture.47 En utilisant la formule fournie pour combiner deux bras de traitement (Manuel Cochrane 6.5.2.10, 23.3.4), nous avons calculé la différence moyenne et l'écart-type combinés pour l'électro-acupuncture fictive et l'absence d'électro-acupuncture comme un seul groupe de traitement sans acupuncture.

Les estimations des effets utilisées incluaient les risques relatifs pour la proportion de personnes arrêtant les opioïdes, la consommation de substances et les événements indésirables ; différences moyennes pour la dose d'opioïdes ; et différences moyennes standardisées (g ajusté de Hedges) pour la douleur, la fonction, la qualité de vie et les symptômes de sevrage. Les différences moyennes standardisées ont été calculées pour les résultats des patients ci-dessus, car nous avions prévu que plusieurs échelles différentes seraient utilisées pour mesurer les mêmes résultats. Les différences petites, modérées et importantes entre les groupes ont été indiquées par des différences moyennes standardisées de 0,20, 0,50 et 0,80, respectivement.48

Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des données si aucune n'a pu être trouvée dans la publication et pour des éclaircissements. Si les études incluaient les résultats des patients qui n'avaient pas reçu de traitement opioïde à long terme aux côtés de ceux des patients qui avaient reçu un traitement à long terme, nous avons isolé les résultats du deuxième groupe. Pour obtenir ces données, nous avons extrait les données publiées et, dans un cas, utilisé les données originales fournies par les auteurs.46 Dans le cas où les données originales ont été fournies, les différences moyennes et les écarts-types pour chaque groupe de traitement ont été calculés dans SPSS (IBM). Le traitement opioïde à long terme était considéré comme distinct du traitement opioïde utilisé en cas de besoin.

Les intervalles de confiance ont été convertis en écarts-types à l'aide de Review Manager 5.4. Lorsque des mesures de variation manquaient pour les différences moyennes au sein de chaque bras de traitement d'une étude donnée et qu'un test de différence entre les bras de traitement était rapporté, nous avons converti les statistiques F, les statistiques t et les valeurs P en erreurs et écarts types à l'aide de l'outil dans Review Manager 5.4 (Manuel Cochrane 6.5.2.3). Ici, t a été pris comme la racine carrée de F, et on a supposé que les écarts-types des différences moyennes dans chaque bras de traitement étaient égaux (6.5.2.3). Lorsque des mesures de variation manquaient pour les différences moyennes au sein de chaque bras de traitement d'une étude donnée et que l'étude n'avait pas de test de différence entre les groupes, nous avons utilisé l'écart type le plus élevé enregistré dans la même méta-analyse pour chaque bras de traitement au lieu des propres données de l'étude (6.5.2.7).

Nous avons évalué l'hétérogénéité en utilisant les statistiques τ2 et I2. Nous avons également effectué des analyses de sensibilité post hoc lorsque des mesures de variance ont été imputées et lorsqu'une étude a signalé un effet aberrant clair. Dans chaque cas, les essais pertinents ont été exclus et la méta-analyse a été répétée.

Malgré l'absence d'implication directe des patients ou du public dans le développement ou l'achèvement de cette revue en raison de contraintes de temps et de financement, la question de recherche a été formulée à la suite de conversations sur la réduction progressive des opioïdes entre les auteurs cliniciens et les patients fréquentant la clinique de la douleur du Royal North Shore Hospital, Sydney, Australie. Nous avons demandé à un membre du public de lire notre manuscrit après sa soumission afin de solliciter des commentaires sur la meilleure façon de communiquer nos découvertes à la communauté.

Notre recherche a identifié 11 420 enregistrements dans cinq bases de données. 168 autres enregistrements ont été identifiés dans des revues systématiques, des listes de référence et par des contacts d'experts. Après suppression des doublons, 9999 enregistrements uniques ont été examinés et le texte intégral de 490 enregistrements a été examiné. Au total, 166 études remplissaient les critères d'inclusion et ont été évaluées quant au risque de biais, dont 27 essais contrôlés randomisés464749505152535455565758596061626364656667686970717273212213 13 essais contrôlés non randomisés747576778798081828384 8586 et 126 études non contrôlées. 128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168 169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203204205206207208209 210211 Les données n'ont pas été synthétisées pour huit essais contrôlés non randomisés et 122 études non contrôlées en raison du risque critique de biais. Les 36 études restantes contribuant à la synthèse des preuves comprenaient 27 essais contrôlés randomisés464749505152535455565758596061626364656667686970717273212213 cinq essais contrôlés non randomisés7982838486 et quatre études non contrôlées126146182203. a été menée sur 11 essais contrôlés randomisés4647535456575965687273 (fig 1 et annexes 3-5).

Organigramme de la littérature. Les questions clés font référence à (1) l'efficacité des interventions pour réduire ou interrompre le traitement à long terme aux opioïdes, et (2) quels sont leurs effets sur les résultats des patients

Les 36 études contribuant à la synthèse des preuves ont été menées dans les contextes suivants : ambulatoire (n = 17), soins primaires (n = 6), hospitalisation (n = 5), incertain (n = 5), ambulatoire et communauté (n = 2) et communauté uniquement (n = 1). La dose initiale d'opioïdes pour les participants sous traitement opioïde à long terme a été rapportée dans 24 études, les participants prenant une dose quotidienne moyenne de ≤ 100 mg d'équivalents de morphine orale dans 14 études (58 %) et > 100 mg d'équivalents de morphine orale dans 10 études (42 %). Vingt-six études ont rapporté un objectif de programme de réduction de la dose d'opioïdes ou d'arrêt pour tous ou certains patients. Les études ont souvent rapporté que les patients souffraient de douleurs chroniques non cancéreuses sans fournir plus de détails. Sinon, des études ont rapporté des patients souffrant de divers syndromes de douleur chronique, notamment divers troubles du dos, de la colonne vertébrale et du cou ; douleur musculo-squelettique; douleurs articulaires sacro-iliaques; l'arthrose; maux de tête; neuropathie; et la fibromyalgie. Dans 12 études, certains ou tous les patients souffraient de douleur chronique et d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes sur ordonnance, d'une dépendance aux opioïdes ou d'une consommation antérieure de substances.495560616467707179146182203

Les 27 essais contrôlés randomisés et les cinq essais contrôlés non randomisés contribuant à la synthèse des preuves sont décrits dans le tableau 2. Deux articles212213 étaient des analyses secondaires d'un essai contrôlé randomisé71 et, par conséquent, les trois articles ont été considérés ensemble comme une seule étude. La plupart des essais contrôlés randomisés présentaient un risque élevé de biais dans l'ensemble, seules deux études ayant été évaluées comme présentant un faible risque de biais dans l'ensemble (fig 2 et annexe 4). Une méta-analyse a été possible dans trois catégories (autogestion de la douleur, interventions de médecine complémentaire et alternative, et dispositifs et interventions pharmacologiques et biomédicaux) où plusieurs études ont été trouvées avec des bras de traitement comparables (fig 3, fig 4 et annexe 6). Dans le groupe d'autogestion de la douleur, une méta-analyse a été possible pour l'arrêt des opioïdes, la dose d'opioïdes, l'intensité de la douleur et la fonction de six études. les études dans les trois groupes ci-dessus et toutes les études dans les groupes de traitement de remplacement des opioïdes et de déprescription étaient trop hétérogènes sur le plan clinique pour permettre une méta-analyse significative et ont donc été décrites de manière narrative. L'analyse GRADE des 32 études contrôlées a montré qu'aucun des résultats n'avait un niveau de certitude élevé, avec trois résultats de certitude modérée et le reste de certitude faible et très faible (tableau 3 et annexe 7).

Caractéristiques des essais contrôlés randomisés et non randomisés examinant les interventions visant à réduire le traitement opioïde à long terme pour la douleur chronique non cancéreuse

Résumé du risque de biais pour les essais contrôlés randomisés inclus dans la synthèse des preuves, à l'aide de l'outil Cochrane de risque de biais RoB 2

Méta-analyses d'essais contrôlés randomisés examinant des interventions visant à réduire le traitement opioïde à long terme pour la douleur chronique non cancéreuse, en fonction de l'arrêt des opioïdes et de la dose d'opioïdes. IV = variance inverse ; MH = test de Mantel Haenszel ; SD = écart type ; df=degrés de liberté ; OME = équivalent morphine orale

Méta-analyses d'essais contrôlés randomisés examinant des interventions visant à diminuer le traitement à long terme aux opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse, en fonction de l'intensité et de la fonction de la douleur. IV = variance inverse ; SD = écart type ; df=degrés de liberté

Certitude des données probantes et estimations sommaires des effets évaluées par GRADE (classement des recommandations, évaluation, développement et évaluation) d'essais contrôlés portant sur des interventions visant à réduire le traitement opioïde à long terme pour la douleur chronique non cancéreuse

Des méta-analyses ont été possibles pour six études dans lesquelles les patients du groupe d'intervention ont reçu des techniques non pharmacologiques pour gérer leur douleur.465456656872 Les techniques étaient basées sur les principes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et de la pleine conscience, et ont principalement eu lieu dans le cadre d'un programme multidisciplinaire de gestion de la douleur en ambulatoire. Dans une étude, le programme a été offert en ligne.65 Les groupes témoins comprenaient des patients sur des listes d'attente recevant des soins habituels, ce qui impliquait généralement la gestion du traitement des opioïdes avec les cliniciens habituels des patients et des restrictions limitées pour les autres traitements.46656872 Dans deux cas, les groupes témoins ont participé à un groupe de soutien et ont discuté de leurs expériences de la douleur et des opioïdes (sans recevoir de formation sur l'autogestion de la douleur).5456 Chaque étude a évalué l'autogestion de la douleur par rapport à l'absence d'autogestion de la douleur.

Les programmes d'autogestion de la douleur par rapport à l'absence d'autogestion de la douleur ont probablement modérément réduit la dose d'opioïdes (différence moyenne -14,31 mg équivalent morphine orale, intervalle de confiance à 95 % -21,57 à -7,05, τ2 = 0,00, I2 = 0 %, niveau de certitude modéré), sur la base de cinq études portant sur 428 participants. L'autogestion de la douleur pourrait avoir eu un effet modéré sur l'intensité de la douleur (différence moyenne standardisée -0,59, intervalle de confiance à 95 % -1,02 à -0,16, τ2=0,00, I2=0%, niveau de certitude faible) et pourrait n'avoir eu aucun effet sur la fonction (-0,27, -0,69 à 0,15, τ2=0,00, I2=0%, niveau de certitude faible), sur la base de trois études portant sur 92 participants. Nous étions incertains de l'estimation des participants deux fois plus susceptibles d'arrêter les opioïdes que les témoins (risque relatif 2,15, intervalle de confiance à 95 % 1,02 à 4,53, τ2 = 0,00, I2 = 0 %, degré de certitude très faible), sur la base de deux études portant sur 238 participants.

Des méta-analyses ont été possibles pour trois études portant sur un total de 158 participants qui ont évalué l'efficacité de l'électro-acupuncture ou de l'acupuncture générale par rapport à l'absence d'acupuncture dans le contexte de la diminution progressive des opioïdes dans une clinique externe de la douleur.475773 Dans une étude, deux bras témoins ont été combinés en un groupe sans acupuncture (annexe 6). Nous n'étions pas sûrs de l'estimation selon laquelle, dans le contexte de la réduction des opioïdes guidée par le clinicien, l'acupuncture supplémentaire avait peu ou pas d'effet sur la dose d'opioïdes par rapport à l'absence d'acupuncture supplémentaire (différence moyenne -1,56 mg d'équivalent morphine oral par jour, intervalle de confiance à 95 % -19,03 à 15,92, τ2 = 155,05, I2 = 69 %, niveau de certitude très faible) et n'avait aucun effet sur l'intensité de la douleur (différence moyenne standardisée 0. 02, –0,29 à 0,34, τ2=0,00, I2=0%, très faible niveau de certitude).

Des méta-analyses ont été possibles pour deux études portant sur 97 participants qui ont évalué l'efficacité de la stimulation de la moelle épinière par rapport à un traitement médical conventionnel.5359 Nous n'étions pas sûrs de l'estimation selon laquelle les personnes qui avaient reçu une stimulation de la moelle épinière étaient six fois plus susceptibles d'arrêter les opioïdes que celles qui avaient reçu un traitement médical conventionnel (risque relatif 6,07, intervalle de confiance à 95 % 1,16 à 31,77, τ2=0,00, I2=0%, niveau de certitude très faible).

Neuf essais contrôlés randomisés et un essai contrôlé non randomisé ont évalué des programmes pour patients hospitalisés et ambulatoires comprenant la TCC ou la pleine conscience combinée à l'exercice, l'éducation et la gestion du traitement médicamenteux.46545662636568697283 La certitude des données probantes pour tous les résultats non inclus dans les méta-analyses était faible ou très faible.

Dans deux études, les patients qui ont suivi des programmes de gestion de la douleur de trois et quatre semaines intégrant l'arrêt des opioïdes ont obtenu de plus grandes améliorations de la douleur, de la fonction et de l'utilisation des opioïdes que ceux qui ont suivi une thérapie physique dans une étude (tous P <0,001)69 et des témoins en attente dans l'autre étude.46 Des programmes moins intensifs ont également réussi. Les patients qui ont suivi huit séances de pleine conscience en groupe ont obtenu des réductions de dose d'opioïdes plus importantes à trois et quatre mois de suivi que les patients qui ont suivi huit séances de thérapie de groupe de soutien (P = 0,006, P = 0,02)5456.

Trois études ont évalué des programmes d'autogestion de la douleur offerts en ligne ou par téléphone.636583 Une analyse post hoc65 d'un essai contrôlé randomisé215 a rapporté que huit semaines d'autogestion de la douleur en ligne augmentaient les taux d'abandon des opioïdes (33 % contre 14 %, P = 0,27) et entraînaient une réduction de dose plus importante (46 % contre -3 %, P = 0,003) que les témoins sur liste d'attente. Aucune différence dans les taux d'abandon des opioïdes n'a été observée dans une comparaison entre les programmes d'autogestion de la douleur en clinique et sur le Web.83 Les deux groupes ont obtenu des améliorations cliniquement significatives, tandis que le groupe en clinique présentait une amélioration significativement plus importante de la douleur et de l'incapacité.83 Une autre étude a révélé que les patients qui recevaient des rappels de TCC par un service téléphonique automatisé présentaient de meilleurs résultats en matière d'arrêt des opioïdes, de dose, de douleur et de fonction que les participants témoins.63

Nous avions une certitude faible ou très faible dans les données probantes sur les résultats des quatre études contrôlées qui n'ont pas contribué aux méta-analyses de ce groupe. Sur les trois études sur l'acupuncture, une n'a rapporté aucun effet sur la fonction, une autre n'a rapporté aucune différence entre les groupes pour les symptômes de sevrage, et deux n'ont rapporté aucun effet sur la qualité de vie et les effets indésirables graves, avec peu d'effets indésirables légers dus à l'électro-acupuncture.

Deux principales approches biomédicales ont été évaluées dans des essais contrôlés : la prise en charge pharmacologique de la douleur et des symptômes de sevrage et les procédures invasives (p. ex. chirurgie, implantation de dispositif). Pour tous les critères de jugement non inclus dans la méta-analyse, la certitude des preuves était faible. La consommation de substances n'a pas été mesurée.

En ce qui concerne les interventions pharmacologiques, aucune différence significative sur les symptômes de sevrage n'a été rapportée entre les groupes traités par la varénicline (principalement utilisée pour traiter le sevrage de la nicotine) et le placebo dans le cadre d'un programme ambulatoire contre la douleur55. traitement, les chercheurs ont constaté que la consommation d'opioïdes et la qualité de vie ne différaient pas entre les groupes tout au long du suivi, alors que les patients du groupe d'intervention ont signalé beaucoup plus d'événements indésirables, notamment des nausées, du prurit et de la diarrhée (P = 0,02).58

En ce qui concerne les procédures invasives, les études sur l'arthrodèse de l'articulation sacro-iliaque52 et la stimulation de la moelle épinière5359 par rapport au traitement conventionnel ont rapporté de meilleurs résultats en termes de dose d'opioïdes,52 de douleur,525359 d'incapacité,52 et de qualité de vie525359 dans le groupe d'intervention. Les patients atteints d'arthrose du genou qui ont reçu une stimulation nerveuse électrique transcutanée ont signalé de meilleurs taux d'arrêt des opioïdes, douleur, fonction et qualité de vie que les témoins lors du suivi50. que 70 % (7/10) du groupe de réduction progressive ont abandonné en raison de l'aggravation de la douleur.66

Cinq essais contrôlés randomisés ont comparé divers protocoles de traitement d'entretien aux opioïdes utilisant la buprénorphine/naloxone et la méthadone. La certitude des preuves était faible ou très faible pour tous les critères de jugement, la qualité de vie n'étant pas mesurée. Chaque étude n'a montré aucune différence significative entre les groupes de traitement rapportés pour la dose d'opioïdes,64 la fonction,64 et les symptômes de sevrage.6467 Les symptômes de sevrage, y compris les maux de tête, les nausées et la diarrhée, ont été rapportés dans les deux traitements d'un essai croisé comparant la tolérabilité d'une dose complète d'agoniste opioïde μ à 50 % des doses habituelles des participants par rapport à une dose similaire de buprénorphine buccale.70 Cette étude n'a rapporté aucune différence entre les traitements sur les scores de douleur,70 cependant, une autre étude a rapporté des effets analgésiques plus importants pour doses de buprénorphine/naloxone.67 Deux études ont rapporté la consommation d'héroïne, de benzodiazépine et d'alcool.4964 buprénorphine/naloxone.71212213

Nous avons inclus un essai contrôlé randomisé d'une intervention de déprescription axée sur le prescripteur et trois essais d'interventions de déprescription axées sur le patient. La certitude des résultats de l'essai était modérée pour l'intervention axée sur le prescripteur et faible ou très faible pour les interventions axées sur le patient.

L'essai contrôlé randomisé d'une intervention axée sur les prescripteurs a évalué les changements apportés aux pratiques de soins primaires en ce qui concerne la prescription d'opioïdes, y compris la gestion des soins infirmiers, les détails académiques individuels et un outil de décision électronique pour les cliniciens.61 D'après cette étude (n = 964), les interventions de déprescription axées sur les prescripteurs ont probablement eu un petit effet sur la dose d'opioïdes (différence moyenne -6,8 mg (erreur standard 1,6) équivalent morphine orale, P<0,001 ; rapport de cotes ajusté pour la réduction de dose 1. 6, intervalle de confiance à 95 % 1,1 à 2,4 ; niveau de certitude modéré) et n'a probablement eu aucun effet à de faibles effets sur l'arrêt des opioïdes (rapport de cotes ajusté 1,5, intervalle de confiance à 95 % 1,0 à 2,1 ; niveau de certitude modéré). Cette étude n'a pas mesuré les résultats des patients non opioïdes.

Parmi les essais axés sur les patients, un a comparé un patient contrôlé avec une réduction des opioïdes contrôlée par un clinicien au cours d'un programme de gestion de la douleur de quatre semaines.84 Les chercheurs n'ont trouvé aucune différence entre les groupes concernant l'arrêt des opioïdes, la dose, la douleur, la fonction, la qualité de vie et l'utilisation de benzodiazépines à six mois. Le deuxième essai a révélé que les périodes d'arrêt brutal des opioïdes provoquaient une augmentation significative de la douleur, de l'incapacité et des symptômes de sevrage (y compris la diarrhée, l'anxiété, les contractions musculaires et la rhinorrhée) par rapport au maintien des opioïdes.51 Le troisième essai comparait six mois d'une réduction de la dose hebdomadaire de 10 % de la dose initiale à six mois d'une dose stable, et les résultats n'étaient pas concluants en raison d'un taux d'abandon élevé.60

Sur 126 études non contrôlées répondant aux critères d'inclusion, quatre présentaient un risque sérieux de biais et étaient donc éligibles pour la synthèse narrative (fig 5 et annexe 4). La formation des prescripteurs en soins primaires et un programme de référence pour la diminution progressive des opioïdes ont été associés à une réduction de la dose moyenne de 111 mg d'équivalent de morphine orale (valeur P non rapportée) sur 12 mois.146 les probabilités d'arrêt des opioïdes (risque relatif 1,24, P = 0,007).182 Enfin, les patients ont connu une réduction de 16 % de la dose d'opioïdes après une arthroplastie totale du genou (taux d'incidence ajusté 0,84, intervalle de confiance à 95 % 0,78 à 0,90, P <0,001) et 7,2 % (52/720) ont interrompu le traitement opioïde à long terme.126

Résumé des risques de biais pour les études non randomisées examinant les interventions visant à diminuer le traitement opioïde à long terme pour la douleur chronique non cancéreuse, à l'aide de l'outil de risque de biais Cochrane ROBINS-I

Les 122 études non contrôlées restantes présentaient un risque critique de biais, y compris des études des cinq catégories d'intervention. Le risque de biais variait entre faible, modéré, grave et critique dans tous les domaines ROBINS-I, à l'exception de la confusion où le risque de biais était uniformément critique.

Cette revue a évalué 166 études sur l'efficacité des interventions visant à réduire ou à interrompre le traitement opioïde à long terme chez les personnes souffrant de douleur chronique non cancéreuse et l'effet de ces interventions sur les résultats des patients : douleur, fonction, qualité de vie, symptômes de sevrage, consommation de substances et événements indésirables. Seules 36 études présentaient un risque de biais inférieur au risque critique, dont 27 essais contrôlés randomisés, cinq essais contrôlés non randomisés et quatre études non contrôlées. Des méta-analyses ont été menées sur 11 essais contrôlés randomisés, et les 25 autres essais contrôlés randomisés, essais contrôlés non randomisés et études non contrôlées ont été synthétisés de manière narrative. Pour les 32 études contrôlées contribuant aux tableaux de résumé des résultats GRADE, la certitude des données probantes était faible ou très faible pour tous les critères de jugement, à l'exception de trois qui étaient modérés.

De nombreuses études avant-après non contrôlées remplissaient les critères d'inclusion mais présentaient un risque critique de biais car elles étaient incapables de gérer les facteurs de confusion. Les études qui tenaient compte des tendances sous-jacentes de la consommation d'opioïdes avant l'intervention et des changements observés pendant et après l'intervention ont été considérées comme présentant un risque sérieux de biais.126146203 Leurs résultats ont été synthétisés, mais comme ces études n'ont pas effectué de comparaisons de séries chronologiques d'observations projetées par rapport aux observations réelles, elles ne pouvaient pas être considérées comme équivalentes à des essais contrôlés randomisés. Une étude présentant un risque sérieux de biais qui n'a pas affecté les patients aux groupes d'intervention et de contrôle a été considérée comme se rapprochant d'un essai contrôlé non randomisé.182

Nous avions une certitude modérée quant à l'efficacité des interventions visant à soutenir le respect par les prescripteurs des directives de réduction des opioïdes et des programmes d'autogestion de la douleur dans la réduction ou l'arrêt des opioïdes. La différence de 6,8 mg d'équivalent de morphine orale par jour trouvée dans une intervention à plusieurs composants encourageant les prescripteurs à suivre les lignes directrices déconseillant les opioïdes à forte dose était probablement un effet réel, et le taux d'abandon des opioïdes plus élevé associé à cette intervention était probablement aussi un effet réel.61 les opioïdes. Selon des preuves antérieures,2122 les résultats regroupés des études sur l'acupuncture n'ont trouvé aucun effet sur la dose d'opioïdes par rapport à l'absence d'acupuncture, et les résultats regroupés des études sur la stimulation de la moelle épinière ont révélé que les patients d'intervention étaient six fois plus susceptibles d'arrêter les opioïdes que les patients recevant des soins conventionnels. Cependant, en raison de problèmes de mise en aveugle, de petits échantillons, d'hétérogénéité statistique et d'intervalles de confiance des estimations d'effet couvrant des décisions cliniques contradictoires, nous n'étions pas certains des données probantes pour les deux critères de jugement.

La certitude des preuves de l'effet des interventions sur les résultats pour les patients était uniformément faible ou très faible. Les données regroupées sur l'effet des programmes d'autogestion de la douleur sur la douleur et la fonction concordaient avec les preuves antérieures selon lesquelles l'autogestion de la douleur pourrait être une alternative efficace aux opioïdes ;19216217 cependant, la certitude de nos preuves était faible. Presque tous les essais contrôlés randomisés présentaient un risque élevé de biais dans leurs rapports sur les résultats des patients, en raison de l'utilisation de mesures d'auto-évaluation. Ainsi, nous n'avons pas été en mesure d'évaluer l'effet des interventions sur la douleur, la fonction, la qualité de vie et les symptômes de sevrage. Dans un sous-ensemble d'études, les chercheurs ont aveuglé les participants à des interventions fictives, placebo ou autres,515558677073, mais de petits échantillons nous ont empêchés d'évaluer leurs résultats avec autre chose qu'une certitude faible ou très faible.

Le manque de preuves sur les événements indésirables et la consommation de substances était une préoccupation, et la capture de leur occurrence sort du cadre de la plupart des essais, qui sont généralement brefs. Cependant, des événements indésirables ont été signalés par des patients recevant de l'électro-acupuncture,4773 de la kétamine,79 de l'ibudilast,58 une arthrodèse de l'articulation sacro-iliaque,52 et une stimulation de la moelle épinière.5359 Deux études sur le traitement de remplacement des opiacés ont signalé des cas de consommation d'alcool, d'héroïne et de benzodiazépines,4964 bien que ces résultats n'aient pas contribué à des preuves sur les résultats à quelque chose de mieux qu'un faible niveau de certitude. Une étude observationnelle a rapporté le risque relatif de décès des patients qui ont interrompu un traitement opioïde à long terme en soins primaires, mais il a été exclu de la synthèse des preuves en raison du risque critique de biais.142

Plusieurs études qui n'étaient pas éligibles pour cette revue ont examiné l'association d'événements indésirables avec l'arrêt des opioïdes. Leurs conclusions étaient mitigées. Une étude a révélé que l'arrêt des opioïdes était associé à moins de surdoses et de blessures que l'entretien.218 Une autre étude a révélé qu'une augmentation significative du risque de décès par surdose chez les patients prenant des opioïdes pendant de plus longues périodes avant d'arrêter,219 indique que la réduction progressive ne devrait pas être retardée. Pourtant, les preuves suggèrent également que des changements dans le traitement des opioïdes pourraient être dangereux. Des taux élevés d'idées suicidaires et d'automutilation ont été constatés chez les anciens combattants américains avec et sans trouble lié à l'usage de substances qui ont arrêté les opioïdes.220 De plus, l'initiation aux opioïdes, la réduction progressive et les trois mois suivant l'arrêt ont été associés à un risque plus élevé de surdose, de suicide, de crises de santé mentale et de consommation d'héroïne.219221222223

Le manque de preuves de bonne qualité reste un obstacle à des résultats plus concluants. Alors que certains essais contrôlés randomisés présentaient un faible risque de biais, l'imprécision en raison de petits échantillons était la principale raison de la réduction de notre certitude dans les résultats. Les méta-analyses incluaient les quelques études où le regroupement des résultats était cliniquement significatif, mais étaient limitées par l'exclusion des études où les taux d'événements étaient nuls dans chaque groupe, par des données manquantes et par la nécessité d'imputer les mesures de variance manquantes. Les tailles d'effet pourraient avoir été surestimées en raison de l'effet des petites études.224225 Les diagrammes en entonnoir et la méta-régression n'ont pas été réalisés en raison du petit nombre d'études contribuant aux méta-analyses. Enfin, alors que les résultats synthétisés dans la présente étude reflètent la pratique standard dans la littérature, leur applicabilité et leur signification aux expériences vécues par les patients doivent être examinées plus avant. Pour tout écart de protocole, voir l'annexe 8.

Les implications cliniques de cette revue sont modestes. Aucune intervention ne se démarque de la recommandation. Néanmoins, en raison des risques associés au traitement à long terme aux opioïdes, les cliniciens doivent discuter avec les patients de la perspective d'une réduction progressive des opioïdes lorsqu'il est sécuritaire de le faire. Un suivi étroit est important compte tenu de la possibilité que des événements indésirables graves soient associés à des changements de traitement.226 Les comorbidités telles que la dépression et les troubles liés à l'utilisation de substances nécessitent une attention particulière, et les risques associés à une diminution forcée (c'est-à-dire lorsque les patients ne sont pas impliqués dans la prise de décision) sont substantiels et ne doivent pas être ignorés.182 sont probablement efficaces pour aider à réduire la dose d'opioïdes. Cependant, l'accès demeure un problème pour les personnes qui ne peuvent pas s'absenter du travail, dans les régions où les services sont limités et pour les personnes issues de communautés culturellement et linguistiquement diverses.

Les chercheurs devraient concevoir des études en gardant à l'esprit la reproductibilité,225 traiter le problème des taux d'abandon,132211228 mettre davantage l'accent sur les résultats pertinents à la fois pour la pratique clinique et les expériences vécues par les patients,229230 et utiliser des périodes de suivi plus longues pour refléter l'ampleur des expériences des patients en traitement.229

Les examinateurs systématiques et les auteurs des lignes directrices doivent tenir compte de l'hétérogénéité clinique des interventions dans ce domaine, ainsi que de la variation du risque de biais. Les futures revues devraient tenir compte de la valeur limitée d'inclure des études non contrôlées, et peut-être exclure lors du premier passage celles qui présentent clairement un risque critique de biais. Des questions de recherche et des critères d'éligibilité raffinés sont nécessaires pour isoler les études non contrôlées présentant un risque de biais inférieur au risque critique.

Les preuves pour guider les patients et les cliniciens sur l'efficacité des interventions visant à réduire ou à interrompre le traitement opioïde à long terme chez les patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse continuent d'être limitées par une méthodologie d'étude médiocre. Le manque de preuves concernant les méfaits possibles associés à ces interventions et à la réduction des opioïdes est particulièrement préoccupant. Des normes convenues pour la conception et la publication d'études sur la réduction ou l'arrêt des opioïdes sont nécessaires de toute urgence.

La réduction progressive des opioïdes est la réduction progressive des traitements aux opioïdes dans le but de réduire ou d'arrêter l'utilisation d'opioïdes tout en limitant les effets indésirables possibles, y compris les symptômes de sevrage et l'augmentation de la douleur

Les lignes directrices recommandent que les personnes suivant un traitement aux opioïdes à long terme pour une douleur chronique non cancéreuse envisagent de réduire progressivement les opioïdes lorsqu'il est sécuritaire de le faire et lorsque les risques du traitement aux opioïdes l'emportent sur les avantages

Les revues à ce jour ne sont pas concluantes quant à l'approche la plus efficace pour réduire progressivement le traitement aux opioïdes et l'effet de ces interventions sur les résultats des patients (par exemple, la douleur, la fonction et la qualité de vie)

Cette revue indique que les interventions soutenant l'adhésion des prescripteurs aux directives sur les opioïdes et la participation aux programmes d'autogestion de la douleur sont probablement efficaces pour réduire l'utilisation d'opioïdes par des quantités faibles et modérées, respectivement

Un soutien psychosocial doit être fourni aux patients qui diminuent leur consommation d'opioïdes en raison du manque de preuves concernant l'effet des interventions de réduction progressive des opioïdes sur les résultats indésirables

Les études à risque critique de biais dominent ce sujet ; des normes convenues pour la conception et la communication d'études sur la réduction ou l'arrêt des opioïdes sont nécessaires de toute urgence

N'est pas applicable.

Voir les annexes 1 à 8 pour toutes les données disponibles.

Nous remercions les auteurs des études de méta-analysepour avoir fourni des données originales et des éclaircissements sur les résultats, et Daniel Costa et Michael Nicholas pour leurs conseils sur les questions méthodologiques et cliniques.

Contributeurs : NA, PG et CEA-J ont conçu l'idée d'étude et conçu la stratégie de recherche. NA, AGM, AG et PG ont examiné les études pour l'éligibilité et les données extraites. NA, AGM, AG, CEA-J, FS, FMB et PG ont évalué deux fois les résultats des études pour le risque de biais. NA, PG, AGM, FS et FMB ont entrepris la synthèse et l'analyse des données. NA a rédigé les premières ébauches des figures, des tableaux et des annexes. NA a écrit la première ébauche du manuscrit avec PG. PG, AGM, CEA-J, FS, FMB, RM et AG ont interprété l'analyse des données et révisé de manière critique le manuscrit. NA et PG sont garants. L'auteur correspondant atteste que tous les auteurs répertoriés répondent aux critères de paternité et qu'aucun autre répondant aux critères n'a été omis.

Financement : Cette étude a été financée par des dons philanthropiques de la Salteri Family Foundation, de la Perpetual Foundation, de la Pain Foundation et de la Ernest Heine Family Foundation. Aucune de ces parties n'a joué de rôle dans la conception ou la conduite de l'étude, dans la collecte, la gestion, l'analyse ou l'interprétation des données, ou dans la préparation, la révision ou l'approbation du manuscrit.

Intérêts concurrents : Tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE sur www.icmje.org/disclosure-of-interest/ et déclarent : le soutien de la Fondation de la famille Salteri, de la Fondation perpétuelle, de la Fondation de la douleur et de la Fondation de la famille Ernest Heine pour le travail soumis ; PG a reçu des subventions de l'Australian National Health and Medical Research Council et du Medical Research Futures Fund (gouvernement australien), est membre du conseil d'administration et directeur de Pain Australia et Pain Foundation, et au moment d'entreprendre l'examen, il était conseiller médical de Cymra Life Sciences, une société australienne de cannabis médical ; FB a reçu des subventions de la Sydney Medical Foundation (Université de Sydney) et du Medical Research Futures Fund et est vice-président du conseil d'administration de l'ANZAC Research Institute (Sydney Local Health District); aucune autre relation ou activité qui pourrait sembler avoir influencé le travail soumis.

L'auteur principal affirme que ce manuscrit est un compte rendu honnête, précis et transparent de l'étude rapportée ; qu'aucun aspect important de l'étude n'a été omis; et que toute divergence par rapport à l'étude prévue (et, le cas échéant, enregistrée) a été expliquée.

Diffusion aux participants et aux communautés de patients et publiques concernées : nous prévoyons de diffuser les résultats de cette revue aux groupes de patients et de cliniciens concernés lors de conférences et d'autres réunions.

Provenance et examen par les pairs : non commandé ; examiné par des pairs externes.

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